Lesión medular y respiración: lo que el equipo de rehabilitación debe vigilar

Una lesión medular (LM) cambia mucho más que la capacidad de caminar. Según el nivel y la extensión del daño, puede afectar al diafragma, los músculos intercostales y la musculatura abdominal. Por eso las complicaciones respiratorias siguen siendo la principal causa de muerte en estas personas, no solo en la fase aguda sino durante toda la vida.

En esta entrada resumimos lo esencial para kinesiólogos, médicos y equipos de rehabilitación, con base en el capítulo de lesiones medulares del Braddom, Medicina Física y Rehabilitación (6.ª ed.). Al final encontrarás calculadoras gratuitas para aplicarlo en tu práctica.

1. El nivel de lesión anticipa el compromiso respiratorio

El diafragma, principal músculo inspiratorio, depende de los segmentos C3 a C5. A partir de ahí, el perfil esperado en lesiones motoras completas (AIS A o B) es aproximadamente el siguiente:

• C1-C2: sin función diafragmática útil. Requieren ventilación mecánica permanente o marcapasos diafragmático/frénico.
• C3: debilidad diafragmática importante, con ventilación mecánica frecuente al menos de forma temporal.
• C4: debilidad diafragmática grave; puede requerir ventilación temporal, con tasas de destete altas.
• C5-C8: respiran de forma autónoma, pero sin intercostales ni abdominales. La tos es ineficaz y el riesgo de atelectasia y neumonía es alto.
• Torácicas: el riesgo disminuye a medida que baja el nivel, pero no desaparece.

El patrón funcional típico es restrictivo: baja la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, y aumenta el volumen residual. Además, existe hiperreactividad bronquial que responde a broncodilatadores.

2. La capacidad vital es la "prueba muscular" del sistema respiratorio

Medir la capacidad vital (CV) con un espirómetro simple al lado de la cama equivale a hacer una prueba de fuerza muscular de los músculos respiratorios. Hay dos umbrales que conviene recordar:

• CV menor a 15 ml/kg de peso ideal: es uno de los criterios para iniciar ventilación mecánica. Los otros son el trabajo respiratorio evidente, la hipercapnia, la hipoxemia refractaria y la incapacidad para manejar secreciones.
• La posición importa: en tetraplejía la CV puede ser hasta un 15% menor sentado que acostado. Una faja abdominal en sedente ayuda a sostener el diafragma en una posición más eficiente.

3. Destete del ventilador: fuerza y volumen

Dos mediciones orientan sobre la probabilidad de lograr el destete:

• Presión inspiratoria máxima (PIM o FIN) de 40 cmH₂O o más.
• Capacidad vital forzada de 800 ml o más.

Por debajo de esos valores las opciones disminuyen claramente. El método clásico en rehabilitación es la respiración sin respirador progresiva. Se comienza con desconexiones muy breves, de un par de minutos al día, que se alargan según tolerancia. Hay que tener en cuenta que un diafragma que estuvo mucho tiempo en reposo necesita un reacondicionamiento prolongado.

En los pacientes con traqueostomía y manguito desinflado, la válvula fonatoria permite recuperar la voz, algo clave para su calidad de vida.

4. Secreciones: la tos asistida no es opcional

La atelectasia es la complicación más frecuente y suele ser la puerta de entrada a la neumonía y al derrame pleural. El manejo combina tres frentes:

• Expansión pulmonar: presión positiva intermitente, BiPAP o CPAP.
• Movilización de secreciones: drenaje postural, percusión y vibración.
• Eliminación: tos asistida manual o insuflador-exsuflador mecánico, que es menos traumático que la aspiración.

5. Apnea del sueño: hasta 10 veces más frecuente

La apnea obstructiva del sueño afecta aproximadamente al 50-60% de las personas con tetraplejía, frente al 4-9% de la población general. Se asocia a somnolencia diurna, obesidad, dormir de espalda y uso de fármacos para la espasticidad. La CPAP es el tratamiento de elección, aunque la adherencia es un desafío.

Si atiendes a una persona con tetraplejía que ronca, despierta cansada o tiene somnolencia de día, vale la pena estudiarla.

6. Disreflexia autónoma: la emergencia que hay que reconocer

En lesiones en T6 o por encima, un estímulo molesto bajo la lesión puede desencadenar una crisis hipertensiva. El estímulo más común es una vejiga distendida, seguida de la impactación fecal. Los signos típicos son cefalea pulsátil, rubor y sudoración sobre la lesión, congestión nasal y bradicardia.

Ante la sospecha, se actúa en este orden:

• Sentar al paciente y aflojar la ropa.
• Controlar la presión cada 2 a 5 minutos.
• Vaciar la vejiga de inmediato.
• Si no cede, buscar impactación fecal.
• Si la hipertensión persiste, usar un antihipertensivo de acción rápida según indicación médica.

7. ¿Volverá a caminar? El pronóstico también se puede estimar

La clasificación ASIA (AIS) al inicio es el mejor predictor. Aproximadamente, logran caminar al año el 5% de las lesiones AIS A, cerca del 30% de las AIS B, alrededor del 70% de las AIS C y cerca del 90% de las AIS D. La edad y la fuerza inicial de cuádriceps y gastrocnemio afinan esa estimación.

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Referencia: Bryce TN. Lesiones medulares. En: Braddom. Medicina Física y Rehabilitación, 6.ª ed. Elsevier; 2022. p. 1049-1100. Contenido educativo para profesionales de la salud; no reemplaza la evaluación clínica individual.